Ar nesąžiningai puolami geriausi Amerikos sveikatos planai?

„Medicare“ pranašumas (MA) yra programa, pagal kurią pagyvenę žmonės ir neįgalieji gali dalyvauti privačiuose sveikatos planuose, panašiuose į planus, kuriuos daugelis jų dalyvavo kaip darbuotojai. Programa mūsų sveikatos priežiūros sistemoje užima tikrai unikalią vietą.

Mūsų sveikatos priežiūros sistemoje yra tik dvi vietos, kur stojantys gauna vyriausybės subsidijas įmokoms, kad galėtų vieną kartą per metus pasirinkti iš konkuruojančių draudimo planų. Viduje Obamacare mainai, planai turi nepaprastai didelės frančizės, nepriimtinai siauri tinklai ir įmokos tokios didelės, kad beveik niekas nepirko draudimo nesubsidijuojamoje rinkos dalyje, kol Kongresas nesukūrė laikinas gelbėjimas praeitais metais.

Šios Medicare Advantage programa, priešingai, užsiregistravo beveik pusė visų reikalavimus atitinkančių žmonių ir jo pasitenkinimo rodikliai yra 90 procentų ar daugiau.

Yra rimtų priežasčių, kodėl magistro programa veikia taip gerai.

Medicare Advantage yra vienintelė vieta visoje sveikatos priežiūros sistemoje, kur sveikatos planai specializuojasi įvairiose lėtinėse ligose ir reklamuojasi, kaip pritraukti tomis ligomis sergančius pacientus. Priešingai, visoje šalyje nėra darbdavio, kuris siektų pritraukti diabetu, širdies ligomis ar vėžiu sergančius darbuotojus. „Obamacare“ biržų planai taip pat nedomina brangių studentų. Atvirkščiai, šie planai, kaip ir dauguma darbdavio planų, yra skirti pritraukti sveikuosius ir išvengti sergančiųjų.

Medicare Advantage programoje gydytojas, pastebėjęs paciento sveikatos būklės pokyčius, gali pasinaudoti šia informacija, kad gautų didesnę priemoką už tą pacientą. Tai viena iš priežasčių, kodėl MA planai yra finansiškai suinteresuoti atrasti medicinines problemas ir jas spręsti. Štai kodėl „Medicare Advantage“ yra vienintelė vieta visoje sveikatos priežiūros sistemoje, kur sveikatos planai agresyviai konkuruoja, spręsdami sergančių žmonių problemas.

Tyrimai rodo kad MA planai apskritai teikia aukštesnės kokybės priežiūrą mažesnėmis sąnaudomis nei mokamas Medicare. Pavyzdžiui, vienas neseniai atliktas tyrimas nustatė, kad MA planai vienam studentui per metus kainuoja 1,704 XNUMX USD mažiau, o visi kiti dalykai yra vienodi. Įdomu tai, kad aukščiausiai įvertintus planus valdo gydytojas ir jie nebūtinai yra HMO. „IntegraNet Health“. Hiustone yra gydytojo vykdomo plano pavyzdys, kuris pasiekia labai aukštus kokybės balus ir moka savo gydytojams mokestį už paslaugas.

Senjorai paprastai gali užsiregistruoti MA plane ne daugiau nei už B dalį (ambulatorinis gydymas) ir D dalį (narkotikais). Tai reiškia, kad jie beveik vengia $ 2,000 per metus Medigap draudimui, kurį kiti naudos gavėjai išleidžia, kad užpildytų įprastos Medicare spragas. Jie taip pat gauna papildomų privalumų, tokių kaip klausa, regėjimas ir dantų priežiūra, kurių nėra įprastame Medicare.

MA planai taip pat atitinka marginalizuotų gyventojų poreikius. Du iš trijų reikalavimus atitinkančių mažas pajamas gaunančių amerikiečių turi MA planus, taip pat daugiau nei pusė visų afroamerikiečių ir daugiau nei 60% ispanų.

Taigi, kokia yra problema? Neseniai posėdis Atstovų rūmuose, liudininkai jų turėjo aibę. Išoriniai kritikai taip pat pasisakė. Aš spręsiu šias problemas po vieną.

Ar MA planai neleidžia stojantiems asmenims reikalauti sveikatos priežiūros?

Kritikai nurodė ataskaita Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų generalinio inspektoriaus biuras (OIG). Ji nustatė atvejų, kai gydytojų prašymai dėl išankstinio leidimo vaistams ar procedūrai buvo atmesti pagal MA planus, nors prašymas atitiko Medicare bendrąsias taisykles. Nors ataskaitoje nerasta atvejų, kai pacientams būtų atsisakyta suteikti pagalbą, ataskaitoje iškelta tokia galimybė.

Tačiau (1) tyrime buvo nagrinėjami tik keli išankstinio leidimo prašymai (247 iš 28 milijonų gyventojų); (2) iš jų 95 procentai prašymų buvo patenkinti; ir (3) iš tų, kurie nebuvo patvirtinti, tik 13 procentų (iš viso 33 atvejai) buvo abejotini.

Čia yra OIG ataskaitos problema. A dauguma gydytojų pasakyti, kad nuo 15% iki 30% priežiūros yra nereikalinga. Išankstinis leidimas naudojamas siekiant išvengti nereikalingų ir net nesaugių procedūrų. Be to, beveik visi sutinka, kad mūsų sveikatos priežiūros sistema teikia per daug žemos vertės priežiūros ir per mažai brangios priežiūros. Visa MA sistema buvo iš dalies sukurta šiai problemai spręsti. Jei MA planai daro tai, ką jie turėtų daryti, mes tikimės, kad jie teiks mažiau kai kurių paslaugų ir daugiau kitų rūšių paslaugų. Norint tiksliai įvertinti programą, OIG ataskaitoje reikėjo palyginti MA planus su tuo, kas vyksta pagal tradicinę Medicare. Tačiau tokio palyginimo OIG ataskaita nepadarė.

Ar MA planai per daug apmokestina vyriausybę?

Kritikai taip pat nurodo ataskaita Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, nepriklausoma institucija, konsultuojanti Kongresą). Nustatyta, kad pacientų medicininių problemų įvertinimas („rizikos balai“) yra aukštesnis MA planuose nei tradiciniame „Medicare“, todėl priemokos yra didesnės. Vis dėlto to reikia tikėtis. Kadangi už MA planus mokama daugiau, jei studentai turi daugiau sveikatos problemų, jie turi finansinę paskatą surasti ir dokumentuoti medicinines problemas. Priešingai, sodo veislę apmokestinantis gydytojas neturi tokių paskatų, todėl gali būti ne toks atsargus tvarkydamas pacientų įrašus.

Kadangi aukšti rizikos balai yra problema, dalis atsakymo yra auditų atlikimas ir sveikatos planų, kurie per daug klaidingai koduoja pacientus, baudimas. Jei yra tikras sukčiavimas, reikėtų imtis drastiškesnių veiksmų. Tačiau verta turėti omenyje, kad apskaičiuota $ 60 mlrd metai Medicare išlaidų prarandami dėl sukčiavimo – ir beveik visa tai yra įprastoje Medicare, o ne MA planuose.

Ar valdžia per daug moka už MA planus?

A MedPAC tyrimas daro išvadą, kad Medicare moka 4 % daugiau, nei būtų išleidusi, jei magistrantūros studentai būtų buvę įprastoje Medicare programoje. Tačiau an pramonės tyrimas daro išvadą kaip tik priešingai – kad Medicare išleidžia 9 % mažiau. Džordžas Halvorsonas, buvęs „Kaiser Permanente“ generalinis direktorius, MedPAC tyrimą vadina „niekingu“ ir pažymi, kad MA planuose yra 35 procentais mažiau greitosios medicinos pagalbos dienų, 40 procentų mažiau ligoninės dienų ir daug daugiau el.

Netgi MedPAC, beje, teigia, kad MA planai yra ekonomiškesni.

Ar MA planuose nepakankamai aptarnaujami pacientai, kurių būklė kritinė? Kritikai taip pat nurodo ataskaita Bendroji apskaitos tarnyba (GAO) nustatė, kad MA planuose dalyvaujantys pacientai yra labiau linkę išregistruoti ir grįžti į įprastą Medicare savo paskutiniais gyvenimo metais. Manoma, kad tai yra ta vieta, kai pacientai serga labiausiai ir jiems reikia brangiausios priežiūros.

Tačiau išstojimo rodiklis šioje grupėje buvo tik 4.6%, palyginti su 1.7% kitų studentų. Tai reiškia, kad daugiau nei 95% pacientų per paskutinius gyvenimo metus negrįžo į įprastą Medicare.

Be to, yra gerų priežasčių kodėl nepagydomai sergantys pacientai gali išsiregistruoti, neturėdami nieko bendra su jų priežiūros kokybe. Jie gali pasirinkti, pavyzdžiui, patekti į ligoninę arba persikelti, kad būtų arčiau šeimos.

Taip, kai kurių reformų reikia.

MA programa nėra tobula. Yra keletas reikalingų reformų, įskaitant nuolatinį registravimą. Užsiregistravę asmenys turėtų turėti galimybę patekti į jiems tinkamą planą iškart pasikeitus jų sveikatos būklei, o ne laukti 12 mėnesių atviro registracijos laikotarpio. Tačiau ši ir kitos reformos gerą programą tik pagerintų.

Daugiau apie šiuos pokyčius parašysiu ateityje.