Apklausa rodo, kad pensininkai gali susidurti su šiuo rūpesčiu su Medicare Advantage

Remiantis nauju tyrimu, senjorai, pasirinkę privatų „Medicare“ draudimo planą, neturėtų būti drovūs atsisakyti išankstinių leidimų.

Iš 35 milijonų „Medicare Advantage“ vartotojų prašymų gauti išankstinį leidimą sveikatos priežiūros paslaugoms arba vaistams 2021 m., du milijonai iš tų prašymų buvo visiškai arba iš dalies atmesti. nauja analizė iš Kaizerio šeimos fondo (KFF), ne pelno siekiančios organizacijos.

Tačiau iš 11 % ginčijamų atvejų draudikai panaikino daugiau nei 4 iš 5 (82 %) savo pradinių sprendimų, teigiama ataskaitoje.

Rezultatai rodo, kad patvirtinimo procesas gali sukurti nereikalingų kliūčių pacientams gauti medicininę priežiūrą, ir pabrėžė, kad vyresnio amžiaus žmonės gali norėti daugiau laiko praleisti apsipirkdami pagal šiuos populiarius planus, kad išvengtų šių rūpesčių.

„Daugelis palankių rezultatų apeliacijos metu kelia klausimų, ar turėjo būti patvirtinta didesnė pradinių sprendimų dalis“, – rašė Jeannie Fuglesten Biniek, KFF Medicare politikos programos direktoriaus pavaduotoja ir Nolanas Sroczynskis, KFF duomenų analitikas.

„Tai gali atspindėti pradinius prašymus, kurie nepateikė reikiamų dokumentų. Bet kuriuo atveju medicininė priežiūra, kurią užsakė sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas ir kuri galiausiai buvo laikoma reikalinga, gali būti atidėta dėl papildomo veiksmo – pradinio išankstinio leidimo sprendimo apskundimo, o tai gali turėti neigiamą poveikį naudos gavėjų sveikatai“, – apibendrino autoriai.

Nepriimkite atsakymo „ne“.

Išankstinis leidimas visų pirma paveikia žmones, įtrauktus į Medicare Advantage planus – privatizuotą, valdomą tradicinės Medicare programos versiją.

2022 m. beveik visi „Medicare Advantage“ studentai (99 %) buvo įtraukti į planą, pagal kurį kai kurioms paslaugoms reikėjo išankstinio leidimo. Pagal KFF tyrimą, kuriame buvo peržiūrėti 515 „Medicare Advantage“ sutarčių, atstovaujančių 23 mln. „Medicare Advantage“ naudotojų, duomenys, dažniausiai reikalauja išankstinio leidimo, kad būtų teikiamos brangesnės paslaugos, pavyzdžiui, chemoterapija ar kvalifikuotos slaugos įstaigos.

Istorija tęsiasi

Išankstinis leidimas draudimo apsaugai buvo taikomas ilgą laiką. Tai būdas, kuriuo draudikai pažaboja savo išlaidas, tikrindami, ar žmonėms nėra paskirtos medicininiu požiūriu nebūtinos procedūros ir paslaugos.

„Draudikai skiriasi tuo, kaip naudoja išankstinį autorizavimą“, – „Yahoo Finance“ sakė Biniekas. „Buvau nustebintas, kiek skiriasi planai ar draudikai.

Pavyzdžiui, atmetimo lygis svyravo nuo 3% Anthem ir Humana iki 12% CVS (Aetna) ir Kaiser Permanente, nustatė mokslininkai. CVS (20 proc.) ir Cigna (19 proc.) atmetimų dalis buvo beveik dvigubai didesnė nei vidutiniškai (11 proc.). Nors gerokai mažesnė dalis (1%) Kaiser Permanente atsisakymų buvo apskųsta.

Kad būtų aišku, dalis (380,000 10) tų procedūrų ir paslaugų, kurios buvo apšviestos, kai pacientai buvo atstumti, buvo padengtos tik iš dalies. Pavyzdžiui, išankstinio leidimo prašymas galėjo apimti XNUMX terapijos seansų, tačiau tik penki buvo patvirtinti, nustatė mokslininkai.

Vis dėlto „žmonės, kurie praeina šį apeliacinį procesą, dažnai būna sėkmingi“, - sakė Biniekas. „Nežinome, ar taip yra dėl to, kad žmonės, nusprendę pateikti apeliaciją, turi geriausius argumentus, bet ten gali būti daugiau galimybių, kad kai kurie iš šių prašymų galiausiai būtų patvirtinti.

Medicare Advantage prieš tradicinę Medicare

Nors tradicinei Medicare retai reikalingas išankstinis leidimas sveikatos priežiūros paslaugoms ar vaistams gauti, didelis Medicare Advantage planų pritraukimas yra tas, kad jie paprastai suteikia tam tikrą naudą, neįtrauktą į tradicinę Medicare, pavyzdžiui, akinius, dantų aprėptį ir kūno rengybos užsiėmimus.

Maždaug vienas iš keturių (24 %) Medicare naudos gavėjų, įtrauktų į Medicare Advantage planą, nurodė jo papildomas naudą pasirinkdamas planą pagal Sandraugos fondo 2022 m. kas dvejus metus vykstantį sveikatos draudimą. Apklausa iš 1,605 suaugusiųjų, įtrauktų į Medicare. Kas penktas (20 proc.) taip pat nurodė, kad kaip pagrindinę savo pasirinkimo priežastį yra ribotos išlaidos iš savo kišenės.

„Tai yra vienas iš didelių kompromisų, kuriuos žmonės daro rinkdamiesi Medicare Advantage“, - sakė Biniekas.

Tačiau daugelis tai daro. Praėjusiais metais beveik pusė (48%) reikalavimus atitinkančių „Medicare“ naudos gavėjų arba 28.4 mln. žmonių iš 58.6 mln. „Medicare“ naudos gavėjų buvo įtraukti į „Medicare Advantage“ planus.

Medicare Advantage pirkėjai turi paklausti apie išankstinio leidimo politiką

Taigi, vienas iš būdų, kaip padėti išvengti rūpesčių apskųsti atmestus išankstinius leidimus, yra ištirti tuos skirtingų Medicare Advantage planų reikalavimus, kai senjorai nori užsiregistruoti, sakė Biniekas.

Prižiūrėdami Medicare Advantage planus, Medicare ir Medicaid paslaugų centrai (CMS) reikalauja, kad šie draudikai pateiktų duomenis apie kiekvieną Medicare Advantage sutartį, įskaitant per metus atliktų išankstinių leidimų skaičių ir tai, ar prašymas buvo patvirtintas. . Draudikai papildomai privalo nurodyti pirminių apskųstų sprendimų skaičių ir šio proceso rezultatus.

„Kaiserio ataskaitoje neįtrauktos atsisakymo priežastys, tačiau kiti tyrimai parodė, kad trūksta dokumentų ir medicininio kodavimo klaidos yra dažnas reiškinys“, – Philipas Moelleris, medicinos ir socialinės apsaugos ekspertas ir pagrindinis knygos autorius.Gaukite tai, kas tavo“ „Yahoo Finance“ pasakojo knygų serija apie socialinę apsaugą, „Medicare“ ir sveikatos priežiūrą.

Priežastis, dėl kurios ataskaitoje nepateikiama išsami informacija apie atsisakymus: Medicare Advantage draudikai, pranešdami TVS, neprivalo nurodyti atsisakymo priežasties, pvz., ar paslauga nebuvo laikoma medicininiu požiūriu būtina, ar nebuvo pateikta pakankamai dokumentų ar kt. Pasak mokslininkų, nebuvo įvykdyti aprėpties reikalavimai.

„Kai tai atmetama, jie turi pasakyti pacientui priežastį“, - sakė Biniekas. „Jei jie atmesti, verta pasikalbėti su paslaugų teikėju ir susisiekti su draudiku, kad įsitikintų, jog jie supranta, kodėl.

Geros naujienos yra tai, kad Bideno administracija rekomendavo patvirtinimo proceso pakeitimus. Gruodžio mėn. CMS paskelbė dvi taisykles, pagal kurias reikalaujama, kad „Medicare Advantage“ planuotų atnaujinti elektroninį procesą, kurį jie naudoja medicinos paslaugoms ir receptams tvirtinti.

Nuostatos, esančios pirmoji pasiūlyta taisyklė yra skirtos gerinti elektroninių išankstinių leidimo procedūrų naudojimą, sprendimų greitumą ir skaidrumą ir taikomos Medicare Advantage bei tam tikriems kitiems draudikams. The antroji siūloma taisyklė paaiškinami kriterijai, kuriuos gali naudoti Medicare Advantage planai nustatant išankstinio leidimo politiką ir išankstinio leidimo galiojimo laikotarpį.

„Žvelgiant į ateitį, CMS ir Kongresas įspėjo Medicare Advantage draudikus, kad jie labai pagerintų išankstinio leidimo procesą“, - sakė Moelleris. „Todėl reikalai greičiausiai pagerės, bet, žinoma, tai mažai paguodžia žmones, kuriems nesąžiningai atsisakoma globos. Ši žinia yra ta, kad apeliaciniai skundai veikia ir kad žmonės turėtų dažniau atremti nepalankius sprendimus.

Kerry yra „Yahoo Finance“ vyresnioji reporterė ir kolonistė. Sekite ją Twitter @kerryhannon.

Spauskite čia norėdami sužinoti paskutines ekonomikos naujienas ir ekonominius rodiklius, kurie padės apsispręsti dėl investavimo

Perskaitykite naujausias „Yahoo Finance“ finansines ir verslo naujienas

Atsisiųskite „Yahoo Finance“ programą, skirtą Apple or Android

Sekite „Yahoo Finance“ Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, "LinkedInir "YouTube"